מחקרים

סיכום תקצירי סרטן ערמונית ב-2019 Genitourinary Cancers Symposium

עיקר החידושים התמקדו בסרטן ערמונית גרורתי

מאת פרופ' אבישי סלע, מנהל מכון אונקולוגי, מרכז רפואי שמיר (אסף הרופא), צריפין

בסרטן ערמונית רגיש לטיפול הורמונלי (mHSPC) הוצג מחקר פאזה III אשר הדגים שיפור משמעותי – צמצום ב-61% בהישנות רדיולוגית של המחלה בתוספת התרופה enzalutamide לטיפול מדכא הורמון מין גברי, כולל גם בחולים אשר טופלו קודם ב-6 מחזורי טיפול כימי בתרופה docetaxel. התרופה הזאת מצטרפת לתרופות docetaxel ו-abiraterone אשר הראו מגמה דומה. בשונה מתוספת docetaxel, אך בדומה ל-abiraterone, הוצג שיפור גם בחולים עם נפח מחלה נמוך.

דבר התומך בצורך לשנות את סל הבריאות הישראלי לאפשר גם לחולים כאלו תוספת טיפול הורמונלי מהדור החדש. שמירת היתרון גם בחולים שטופלו עם docetaxel מרמזת על כיוון עתידי של שילוב טיפול הורמונלי מהדור החדש עם טיפול כימי, יחד עם טיפול מדכא הורמון מין גברי ב-mHSPC.י[1]

סרטן ערמונית עמיד לסירוס ללא עדות למחלה גרורתית (m0crpc) מהווה אתגר טיפולי. 2 טיפולים, apalutamide ו-enzalutamide, הראו יתרון במצב כזה, כאשר היעד הראשי שנבחר הוא משך הזמן להתפתחות מחלה גרורתית רדיולוגית, באמצעות בדיקות CT ומיפוי עצמות. התרופה darolutamide הצטרפה לרשימה זאת, כולם בחולים עם זמן הכפלה מהיר של PSA (קטן מ-10 חודשים), עם אי-הופעת מחלה גרורתית רדיולוגית של 40.4 חודש לעומת 18.4 חודש בקבוצת האינבו, צמצום של 59%, משמעותי סטטיסטי, והארכת הזמן להופעת מחלה גרורתית סימפטומטית. נראתה נטייה להארכת תוחלת החיים, אך זהו יעד מוקדם להערכה כעת.[2] בעדכון עם apalutamide בקבוצה זאת, נראתה הארכה משמעותית ביותר בפרק הזמן לתחילת תרופה נוספת - החציון עדיין לא הגיע עם apalutamide, לעומת 39.3 חודשים עם אינבו.[3]  בשלושת המחקרים פרופיל הרעילות היה סביל.

בארצנו מרבים להשתמש ב-PET-PSMA לאבחון מחלה גרורתית מינימלית, גם בהיעדר מחלה באמצעי האבחון ה"מקובלים" שננקטו במחקרים. קהל היעד יהיה ברובו חולים עם מחלה מתקדמת מקומית שטופלו בטיפול קרינתי הורמונלי ומדגימים החמרה ביוכימית תחת טיפול הורמונלי. יש להניח שהחולים שנהנו מתוספת הטיפול בשלושת המחקרים, הם אותם חולים אשר PET-PSMA היה מאבחן מחלה מינימלית. המידע של 3 המחקרים האלו תומך בתוספת טיפול נוסף, מיד עם התגלות מחלה מינימלית ולא להמתין לאבחון רדיולוגי "רגיל" של המחלה הגרורתית.

הטיפול החיסוני נכנס היום לטיפול פעיל במספר רב של מחלות. בסרטן ערמונית הטיפול בתרופה חיסונית בודדת לא זכה להצלחות בשל סביבה לא חיסונית בגידול. דיווח של טיפול עם Pembrolizumab ב-295 חולים הראה שיעור תגובה רדיולוגי נמוך של 5% ו-3% ותגובה ביוכימית של 7% ועם וללא ביטוי של 8% עם, וללא ביטוי של PD-L1 בגידול.[4] אי-לכך, נעשים ניסויים קליניים לשילוב של תרופות חיסוניות עם תרופות נוספות. ב-ASCO GU 2019 הוצגו עבודות המשלבות תרופות חיסוניות מקבוצת Anti PD-1 עם תרופות נוספות.

שילוב של nivolumab/ipilimumab, אשר הוכיח יעילות בגידולי מלנומה, סרטן ריאה וכליה, נבדק בסרטן ערמונית עמיד לטיפול הורמונלי (mCRPC). במחקר שלב 2, נכללו שתי קבוצות חולים: קבוצה ראשונה עם מחלה ללא סימני מחלה, או סימנים מינימליים, ללא טיפול כימי קודם, וקבוצה 2 שמחלתם הוחמרה לאחר טיפול כימי. שיעור התגובה בקבוצה הראשונה היה 25% עם 17.6% תגובה ביוכימית (ירידה ב 50% ב-PSA), לעומת 10% תגובה מדידה וביוכימית בקבוצה 2. משך השליטה במחלה המדידה היה 5.5 חודשים לעומת 3.8 חודשים, וחציון תוחלת חיים 19.0 ו-15.2 חודשים, בהתאמה. נעשו בדיקות נרחבות לקביעת סמנים מנבאי תגובה. על אף גודל המדגם הקטן (62 חולים סה"כ), נראה שעומס מוטציות גבוה היה מלווה בשיעור תגובה גבוה של 50% בשתי קבוצות החולים. הטיפול היה מלווה ברעילות שמנעה מתן טיפול בדומה למחלות האחרות בהם התשלובת בשימוש פעיל ולווה בתמותה של 2 חולים בכל קבוצה.[5]

במחקר אחר מסוג פאזה 2 נעשה ניסיון לשלב Pembrolizumab יחד עם Olaparib, תרופה מקבוצת PARP inhibitors שהציגה שיעור תגובה גבוה בחולים עם DNA repair gene mutations. נבחרו חולים עם מחלה מתקדמת, לאחר חשיפה לטיפול כימי ולפחות לתרופה הורמונלית חדשה מעכבת Androgen-receptor. לא נבחרו חולים ע"ס סמן מסויים, ולמעשה באף אחד מהחולים לא נמצאה DNA repair gene mutation.  שיעור התגובה הביוכימית היה 12%, ושיעור התגובה המדידה היה 14%.  משך השליטה הרדיולוגית היה 4.7 חודש, וחציון תוחלת החיים 13.5 חודשים. פרופיל הרעילות היה סביר ודומה לידוע מתרופה חיסונית בודדת.[6] בעקבות התוצאות, מחקר פאזה 3 המשווה בין pembrolizumab + olaparib לבין abiraterone acetate/enzalutamide, עתיד להיפתח בקרוב (KYLYNK-010, יNCT03834519).

לחץ/י על התמונה להגדלה

תוצאות שני המחקרים בתשלובות החדשות די דומות. מכיוון שהמדובר באוכלוסיית חולים אשר מיצתה את כל הטיפולים הידועים, יש צורך לבדוק גישות כאלו במחקרים ארוכי טווח לוודא האם יש בגישות אלו להוסיף תרופות נוספות לארסנל הריפוי.

תשלובת נוספות אשר נבדקה בחולים לאחר כישלון טיפול הורמונלי מעכב Androgen-receptor והראתה תוצאות מעניינות עם pembrolizumab/docetaxel. נצפתה תגובה ביוכימית של 31% ותגובה רדיולוגית מדידה של 14%, משך שליטה רדיולוגי של 8.3 חודשים, ותוחלת חיים שעדיין לא הגיעה לחציון.[7] גם תשלובת זאת נבדקת במחקר פאזה 3 (KEYNOTE-921, NCT03834506).

ההתקדמות בטיפול בסרטן ערמונית עמיד לסירוס תשתפר כאשר ימצאו סמנים טובים המנבאים נכונה את השפעת הטיפול. כיום מאושרות תרופות לטיפול ע"ס אירועים מאוחרים של המחלה כתוחלת חיים, משך הזמן להופעת גרורות במחלה עמידה לסירוס ו-Skeletal related events, כאשר הסינון הראשוני של תרופות במחקרי פאזה שניה מתבצע באמצעות הערכת התגובה הביוכימית. מעבר להיעדר תרופות יעילות קיימת מערכת סינון בלתי יעילה. בדיקת Circulating tumor cells מדגימות שנאספו ממטופלים ב-5 מחקרי פאזה 3 הראתה שהיעלמות תאי הגידול בדם המטופל הייתה סבירות גבוהה יותר לנבא תוחלת חיים מאשר תגובה ביוכימית.[8] מעבר ליישום במחקרי פאזה שניה, להיעדר היעלמות תאי הגידול בדם יכולה להיות משמעות מנבאה לגבי תוצאת הטיפל הניתן. כל זאת ראוי להיבדק במחקרים גדולים יותר.

לסיכום, כנס ASCO GU19 התמקד השנה במחלה הגרורתית. זהו המצב בו מטפלים האונקולוגים. סוגי הטיפול המורכבים הניתנים, והצורך בהמשך מחקר קליני מורכב, מעידים על הצורך בטיפולים נוספים, ובפיתוח רופאים מיועדים למתן טיפול אונקולוגי מורכב.

מקורות:

1. Albiges et al., #687, presented at 2019 Genitourinary Cancers Symposium
2. Fizazi et al., #140, presented at 2019 Genitourinary Cancers Symposium
3. Small et al., #144, presented at 2019 Genitourinary Cancers Symposium
4. Antonarakis et al., #216, presented at 2019 Genitourinary Cancers Symposium
5. Sharma et al., #142, presented at 2019 Genitourinary Cancers Symposium
6. Yu et al., #145, presented at 2019 Genitourinary Cancers Symposium
7. Fong et al., #171, presented at 2019 Genitourinary Cancers Symposium
8. Scher et al., #143, presented at 2019 Genitourinary Cancers Symposium

בהענקת החסות על-ידי MSD,יMSD אינה אחראית למידע ו/או לתכנים ו/או למצגים המסופקים ו/או המפורסמים על ידי הרופאים והמועלים לאתר באמצעות דוקטורס אונלי.

נושאים קשורים:  מחקרים